Online-Fragebogen zu Ihrer Betreuungssituation

Für ein unverbindliches Angebot einer häuslichen 24-Stunden-Betreuung bitten wir Sie höflich, den Fragebogen online auszufüllen:

1. Ansprechpartner, z.B. Angehöriger, gesetzlicher Vertreter

Verwandtschaftsgrad zur betreuungsbedürftigen Person:

2. Betreuungsbedürftige Person

3. Haushalt

Die betreuungsbedürftige Person wohnt in
Anzahl Zimmer:
Die Angehörigen
    Falls ja:     mal pro Woche     oder   
  Welche:
Internetanschluss vorhanden?   

Pflegedienst (Spitex)
Wird derzeit ein ambulanter Pflegedienst, wie z.B. Spitex, in Anspruch genommen?   
Wenn ja, wie oft:   
welche Tätigkeiten:   

4. Anamnese

Zur Person
Geschätzte Betreuungsstufe

Mobilität

Bettlägerigkeit:
bettlägerig:   
Gehbehindert:
Hilfsmittel vorhanden:
Nächtliche Betreuung:
Ist eine nächtliche Betreuung notwendig?
  
Falls ja:

 
Inkontinenz

    

    
Geistiger Zustand

    
    
    
Kommunikationsfähigkeit
Sehen


Hören


Sprechen


Nahrungsaufnahme
Weitere Krankheiten

5. Wichtige Aufgaben für die Betreuungsperson

Haushalt
Grundpflegerische Tätigkeiten
Tägliche Hilfe bei
Aktivitäten

6. Erwartungen an die Betreuungsperson


Geplante Einsatzdauer:            Monate
Autofahren erforderlich?
nein, nicht zwingend erforderlich
ja, zwingend erforderlich. Fahrzeug muss vom Kunden zur Verfügung gestellt werden*
                  
*Hinweis zur Haftungsfreistellung beim Lenken eines Fahrzeuges: Im Zusammenhang mit dem Lenken eines durch den Kunden zur Verfügung gestellten Fahrzeuges kann der Arbeitnehmer nicht haftbar gemacht werd en.
Tierlieb
Bevorzugtes Geschlecht
Rauchen
Bevorzugtes Alter

7. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Sonstige:

8. Sonstige Bemerkungen oder Informationen

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Hiermit erteile ich ausdrücklich die Zustimmung, dass die in den Bewerbungsunterlagen angegeben Referenzpersonen kontaktiert werden dürfen. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@alterswohnhilfe.ch widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.



Bitte beachten Sie, dass unsere Mitarbeitenden keine Pflegedienstleistungen (wie Messung der Vitalzeichen, Bestimmung Zucker in Blut und Urin, Wundversorgungen, Spritzen verabreichen, Blutentnahmen etc.) erbringen.

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